Перечень медицинских услуг по ОМС в 2020

Полис ОМС позволяет его владельцу получить ряд медицинских услуг бесплатно. Ежегодно происходит утверждение нового списка страховых случаев, при которых лечение или профилактический осмотр проводятся за счет страховой компании. Зная этот перечень бесплатных услуг, всегда удастся отстоять свои права, если медицинское учреждение пытается взять плату за то, что покрывает полис.

Базовый перечень услуг по полису в 2020 году

В нем отражается тот объем медицинских услуг, которые при необходимости должны быть оказаны бесплатно без заключения дополнительных договоров со страховой компанией каждому владельцу полиса ОМС. Основное назначение такого документа – это возможность получения человеком экстренной врачебной помощи в стационарных условиях в случае возникновения угрозы для жизни и здоровья , в том числе при обострении хронических патологий. Входит в базовую программу и ряд амбулаторных услуг:

  • стандартная диспансеризация
  • посещение специалистов в поликлинике, к которой прикреплен застрахованный по месту жительства
  • вызов терапевта на дом, а с определенного возраста в ряде регионов и профильного врача, но только по назначению терапевта
  • оказание некоторых гинекологических услуг, которые не связаны с болезнями и состояниями опасными для жизни

Хирургическое лечение

Экстренные и плановые лечебные операции. Заболевания глаз, в том числе катаракта, глаукома и детское косоглазие. Устранение искривления носовой перегородки при наличии к этому показаний, определенных лечащим врачом, к которым относятся сложности с дыханием, стойкий отек слизистой носа, утрата обоняния, боли в пазухах и частые ОРВИ

Диагностика

Биопсия, ЭКГ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография при наличии показаний от лечащего врача, УЗИ (органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы), рентген различной сложности, флюорография, маммография. Также по направлению лечащего врача по стандартной программе страхования могут быть проведены и дополнительные диагностические услуги

Диспансеризация

Прохождение возможно с 21 года. Определение общих показателей кала и крови, уровня сахара и холестерина, измерение кровяного давления, флюорография, ЭКГ, осмотр стоматолога, определение риска патологий сердца, осмотр гинеколога для женщин и уролога для мужчин. Расширение списка услуг при диспансеризации для застрахованного происходит с 36 лет, когда добавляется обследование у ЛОРа, окулиста, хирурга, невролога, проктолога, УЗИ брюшной полости и общий анализ мочи. С 60 лет в диспансеризацию включаются колоноскопия, измерение внутриглазного давления, сканирование артерий, мазок из шейки матки на цитологию

Анализы

Общие и биохимические анализы крови и мочи, исследование синовиальной жидкости, анализ отделений предстательной железы и уретры, влагалищных выделений, определение наличия крови в моче

Стоматология

Весь перечень лечебных процедур, а также хирургические манипуляции в ротовой полости, физиотерапия, удаление инородного тела из зубного канала и очищение зубного камня. Протезирование требует получения отдельных квот от социального отдела. Для детей по полису ОМС также доступны услуги по серебрению поверхности зубов, насыщению эмали минеральными компонентами и ортодонтии с применением съемных конструкций. Предложить пациенту более качественные материалы за дополнительную плату стоматолог имеет право, так как это законно. Соглашаться или нет, решает застрахованное лицо

ЭКО

Проводится на бесплатной основе при наличии показаний, установленных лечащим врачом, не более 2 раз в течение 1 года

Услуги, не входящие в обязательное медицинское страхование

На бесплатной основе по полису ОМС получить можно не все услуги. В программу не включено следующее:

  • проведение обследования, без врачебных показаний не входящего в программу диспансеризации
  • хирургические вмешательства косметического характера
  • зубное протезирование – в ряде регионов для пенсионеров возможно получение квоты через социальный отдел
  • косметологические услуги
  • проведение лечения на дому при отсутствии особых показаний для этого, подтвержденных врачебной комиссией
  • проведение прививок, не внесенных в государственный перечень
  • санаторное лечение (за исключением детей и больных пенсионного возраста)
  • экспертизы и освидетельствования для суда
  • лечение гомеопатом или народным целителем

Также без оплаты, находясь на лечении в стационаре, пациент не может требовать особых условий, индивидуальной палаты и питания, которое будет отличаться от общего.

Не страховые услуги при ЭКО

При ЭКО не все услуги входят в бесплатный перечень. Самостоятельно оплачивать потребуется следующее:

  • хранение эмбрионов, сперматозоидов и яйцеклеток в условиях криозаморозки;
  • взятие донорского материала;
  • определение наличия или отсутствия патологий у эмбриона, проводимое до его подсадки в матку;
  • услуги суррогатной матери;
  • обследования, проводимые до ЭКО и после него.

ЭКО услуги входящие в перечень бесплатных на 2020 год

Каждая женщина имеет право на бесплатное проведение процедуры ЭКО при наличии для этого показаний, установленных ее лечащим врачом. К ним относятся подтвержденное бесплодие по причине эндокринных патологий, утрата возможности к зачатию естественным путем одновременно у мужчины и женщины, трубно-перитонеальное бесплодие. В рамках бесплатной процедуры оказывают услуги по стимуляции суперовуляции, получению и оплодотворению яйцеклетки, криозаморозка и разморозка материала и подсадка эмбриона в матку. Стимуляцию бесплатно проводят не более 2 раз в год, а подсадку эмбрионов – не более 4 раз.

Когда МРТ будет бесплатным

МРТ проводится по полису ОМС при наличии для этого показаний и направления от лечащего, участкового или главного врача. Оно обязательно должно быть заверено печатями больницы и самого медика. Основаниями для его получения являются следующие ситуации:

  • подозрения на патологии внутренних органов или онкологические образования
  • разрыв связок
  • нарушения в работе сердечно-сосудистой системы
  • проблемы в работе головного мозга
  • подбор схемы лечения после проведения операций

Ожидать своей очереди по бесплатному направлению на МРТ придется около 30 дней.

Льготные категории, получающие дополнительные услуги по полису ОМС

Льготы – это особый перечень бесплатных услуг, который утверждается для определенных категорий лиц. Стоимость такого лечения или лекарственного обеспечения будет покрыта государством. Выделяется несколько льготных категорий, и каждая из них имеет свой утвержденный перечень услуг. На получение дополнительной льготы по полису ОМС могут рассчитывать лица из следующих категорий:

  • дети-сироты
  • пенсионеры
  • инвалиды
  • лица, участвовавшие в военных действиях
  • лица из многодетных семей

Сироты, согласно действующему законодательству, имеют право на получение лекарственных препаратов на бесплатной основе до возраста 23 лет. Также при наличии показаний от лечащего врача они могут получать путевки для прохождения санаторного лечения и пребывания в домах отдыха. Люди, вышедшие на пенсию, стандартную или досрочную, могут рассчитывать на обеспечение рядом лекарственных средств, прохождение санаторно-курортного лечения по показаниям и ежегодную диспансеризацию с расширенным перечнем диагностических обследований. Также добавляется к льготным услугам и возможность бесплатного протезирования зубов. У лиц с ограниченными возможностями перечень дополнительных услуг по полису определяется в зависимости от того, какая группа инвалидности присвоена человеку. Узнать точный перечень можно, обратившись в свою страховую организацию. При этом обязательно нужно будет указать номер своего полиса. Для участников боевых действий перечень услуг тоже не одинаков Он определяется в соответствии с тем – где, когда и в каких условиях служил человек. Узнать, что положено в конкретном случае, также надо через свою страховую организацию.

На что имеет право застрахованный

Каждый владелец полиса ОМС имеет право на получение бесплатной врачебной помощи необходимого качества, а также на экстренное лечение, в том числе хирургическое, на территории РФ и за ее пределами. Также разрешен и выбор страховой организации, медицинского учреждения, лечащего врача и, если возможно, методов лечения. При нарушении прав владельца полиса ОМС он может подать жалобу в ФФОМС. Представитель фонда обязан разобраться в сложившейся ситуации и при выявлении нарушений устранить их и наказать лицо, которое виновно в их возникновении.

Куда жаловаться при нарушении прав застрахованного

В том случае если в государственном медицинском учреждении по какой бы то ни было причине отказывают в оказании услуги, которая предусмотрена ОМС, пациент имеет право требовать отказа в письменной форме для дальнейшего его использования с целью отстаивания своих прав. Также для ускорения разрешения неприятной ситуации следует позвонить в отдел по защите прав граждан при Фонде медицинского страхования. С этой же целью можно позвонить и по горячей линии ОМС +7 (499) 973-31-86. В большинстве случаев этого оказывается достаточно. Судебные разбирательства с отказавшей в бесплатном лечении больницей или поликлиникой бывают нужны крайне редко.

Можно ли вернуть потраченные деньги?

Когда застрахованное лицо по какой-то причине получило в государственном лечебном заведении услуги, которые входят в перечень бесплатных по полису ОМС, оно может претендовать на возврат средств. Для этого есть два способа:

  • через страховую компанию
  • через налоговый орган

Если возврат осуществляется через страховую компанию, выдавшую полис, то можно получить компенсацию всех израсходованных средств. Чтобы сделать это, надо иметь на руках все чеки за оплату услуг и копии договоров, заключенных с медицинской организаций для оказания возмездных услуг. Имея эти бумаги, надо в произвольной форме написать заявление на возврат потраченных денежных средств и вместе с пакетом документов передать страховому агенту. После того как все данные окажутся проверены, деньги, подлежащие возврату, будут перечислены на счет застрахованного лица, указанный в заявлении. В случае отказа в компенсации человек получит об этом уведомление с пояснением причины. Если она является не обоснованной, то возврат средств может быть произведен в судебном порядке. Когда возврат осуществляется через налоговый орган в форме вычета, то полностью сумма компенсирована не будет. Возвратить получится только 13% от всей израсходованной суммы. При этом ограничена и максимальная сумма к возврату в форме вычета. Она не может быть в 2020 году более 15,5 тысяч рублей. Пакет документов для такого возврата средств, уплаченных за услугу, входящую в перечень бесплатных, нужен такой же, как и для обращения в страховую организацию. При этом вычет можно получить не только за свое лечение. На такую компенсацию есть право и в том случае, если средства израсходованы при следующих обстоятельствах:

  • лечение детей
  • лечение родителей
  • лечение мужа или жены
  • расходы, связанные с приобретением лекарственных препаратов для лечения заболеваний, диагностированных лечащим врачом

В 2020 году по полису ОМС застрахованное лицо может получить большинство медицинских услуг, направленных на диагностику и лечение патологий (хронических и острых), а также экстренных состояний. Если поликлиника или больница требует оплату за услуги, не входящие в список тех, что не признаются страховыми, то в подавляющем большинстве случаев это является нарушением действующего законодательства.